甲状腺乳头状癌或滤泡癌术后,如果有指征需要做碘-131治疗,2023版美国NCCN指南推荐术后6-12周内完成首次碘-131治疗。同时,碘-131治疗对身体恢复有要求:手术切口应愈合良好,颈部术区无明显水肿。血常规、肝肾功能等血液指标应恢复正常。推迟(术后3个月以上)碘-131治疗,会不会影响治疗效果呢?这是一个非常有争议的问题,目前的研究结果还很不一致。我们假设:如果推迟碘-131治疗不影响预后的结论成立,那么患者术后1年后甚至3-5年后再做碘-131治疗,会出现预后不佳的情况吗?然而,事实上,相当一部分病人此时已经出现复发或转移了,而且多数是术后的一些微小癌灶(影像学检查不能显示)经过一定时间的增殖,而转变成结构病灶(影像学检查可以显示)。大量研究报道也证实,头颈部肿瘤(如口咽部鳞癌)术后及时的辅助治疗有利于延长患者生存期和提高生活质量。所以,甲状腺癌术后在窗口期内及时接受碘-131治疗应该是对患者有很大益处的。
我们都知道,足量的维生素D有利于骨骼健康,对于骨质疏松患者尤为如此。人体内的维生素D又称为“阳光维生素”,因为它主要通过太阳光中的紫外线照射皮肤而合成的。中国的指南认为:上午11点至下午3点,尽可能多暴露皮肤于阳光下15分钟至30分钟(取决于日照时间、纬度、季节等),每周2次。关于日光浴,我们要注意以下几点:首先,日光浴要在室外,且尽量避免涂抹防晒霜、使用遮阳伞及其他物件遮挡,这样才能保证皮肤表面充分吸收紫外线。其次,暴露的皮肤面积至少是人体总面积的15%。中国成年人面部约为3%,颈部为3%,双上肢为13%。因此将面部及双上肢完全暴露接受阳光照射,每周2次,即可达到防治的目的。最后,缺少日照时建议补充维生素D。
甲状腺乳头状癌术后复发主要局限于颈部淋巴结,位置较浅表。因此,相比于颈部CT及MR,超声的诊断价值更大。欧洲甲状腺学会的指南认为,根据超声特点,颈部淋巴结可分为三类,可供大家参考。一、正常颈部淋巴结淋巴门存在;卵圆形及正常大小;无或有淋巴门血流;无其他可疑迹象。二、不确定颈部淋巴结淋巴门消失并且具备以下特征之一:圆形;II区淋巴结短径等于或大于8mm,III、IV区淋巴结短径等于或大于5mm;中央血流增多。三、可疑恶性颈部淋巴结至少具备以下特征之一:微小钙化;部分囊变;周边或弥漫血流增多;强回声类似甲状腺。对于可疑恶性颈部淋巴结,建议超声引导抽吸活检(FNA)及洗脱液甲状腺球蛋白(FNA-Tg)检查。细胞学检查提示阳性淋巴结则行手术治疗,阴性淋巴结则随访观察。对于不确定颈部淋巴结,需考虑肿瘤分期及组织类型、淋巴结大小及位置、血清Tg水平等,可行FNA及FNA-Tg。如果淋巴结短径小于5-7mm,可密切观察。
抗骨质疏松药物治疗后1个月应了解有无不良反应,能否耐受,是否需要更换药物。3个月左右随访包括依从性评估、复查血钙磷、骨转换生化标志物(BTM),以了解是否规范服药,骨代谢生化改变是否符合预期,以及是否需要调整方案。每半年复查25羟维生素D3、甲状旁腺素,判断体内维生素D水平是否充足以确保最大程度地提高抗骨质疏松药物疗效。每一年应复查骨密度测量、新发骨折评估等。此外,每个随访节点应涵盖药物使用情况、生活方式管理、营养管理、运动管理以及防跌倒措施等。
Q1:为什么可以应用氯化锶(89Sr)注射液来治疗骨转移肿瘤?89Sr的化学特性与钙相似,是良好的亲骨性核素,能靶向浓聚于骨转移病灶,有效抑制钙的流失;经静脉注射后,骨转移灶对89Sr的摄取量是正常骨组织的2~25倍,骨转移部位与骨髓的吸收剂量之比为10:1,对正常骨组织与骨髓的造血功能影响很小;利用89Sr发射的β射线对病变组织的集中和持久照射,产生辐射生物效应,达到止痛和抑制、杀灭肿瘤细胞、实现有效治疗的目的。Q2:什么情况下适合应用放射性核素89Sr治疗骨转移肿瘤?肿瘤患者如果存在以下情况,可考虑使用氯化89Sr注射治疗:经临床确诊的骨转移肿瘤患者,骨显像显示病灶浓聚放射性显像剂;转移性骨肿瘤伴骨痛者;原发性骨肿瘤未能手术切除或术后残留病灶或伴骨内多发转移者;白细胞≥3.5×109/L,血小板≥80×109/L。如果存在以下情况,则不适合氯化锶注射治疗。骨显像显示病灶无放射性浓聚或呈放射性“冷区”的溶骨性病变;严重骨髓功能障碍;严重肝功能、肾功能损害;近期(6周)内进行过细胞毒素药物治疗;妊娠及哺乳期妇女。以下情况要慎用:即将出现病理性骨折;即将出现脊髓压迫或截瘫者;多次化疗和(或)放疗者;较晚期的患者,预期生存期不足2个月。Q3:应用89Sr治疗骨转移肿瘤安全吗?氯化89Sr被认为是非常安全的药物。极少数患者可呈现轻度骨髓抑制现象,极少数患者注射后出现一过性疼痛加剧,一般持续时间短于一周,可暂时用止痛药或遵医嘱治疗。氯化89Sr对周围环境及家人的影响也极小。Q4:与其他治疗方法相比,应用89Sr治疗骨转移肿瘤有哪些优点?目前肿瘤骨转移治疗方法有:麻醉药物治疗、外放射治疗、激素药物治疗、化学药物治疗、放射性药物靶向治疗等。麻醉药物治疗止痛时间短,副作用大,易成瘾。外放射治疗主要针对单发骨转移灶,控制局部病变进展,但对多发性骨转移灶的应用很受限制。激素和化学药物治疗靶向性差,止痛效果难以令人满意。 89Sr注射液给药剂量低、毒副作用小、靶向性高、无成瘾、止痛效果佳、疗程长,已成为国内外临床治疗肿瘤骨转移疼痛的首选药物。
骨质疏松症是一种老年人和绝经后妇女的常见病、多发病。该病可防可治,以预防为主。骨质疏松症的防治贯彻人的一生。首先,从娃娃抓起,这样可为健康骨骼打下坚实基础。其次,青少年、孕产妇、围绝经期和绝经期女性、老年人、骨质疏松人群也不可懈怠,他们是预防的重点人群。防治的方法有很多,主要包括:调整生活方式、规律运动、补充足量钙剂及维生素D、抗骨质疏松药物等。俗话说,“是药三分毒”,”药补不如食补”。食补最安全,最容易吸收。现在我们从大众饮食方面来看,如何预防骨质疏松症?1、高钙膳食。牛奶:牛奶是最好的钙质来源,其中富含乳酸钙,人体比较容易吸收。一般来说,每天摄入牛奶 300 ml 或相当量的奶制品,则可满足每天人体钙质所需。豆制品:豆腐和黄豆制品除了含有丰富的钙质外,还含有一种叫做异黄酮的物质,可以降低骨破坏,增加骨形成和骨密度。海产品:虾蟹等动物肉本身也含有一定的钙,如小虾米能嚼壳一起吃,吃进去的钙就更多。菌藻类:紫菜、黑木耳等含有较多的钙质。除此之外,全鱼干、芝麻酱、杏仁、花生、莲子等也富含钙质。2、增加富含维生素D的食物。 主要有鱼肝油、动物内脏、深海鱼、鸡蛋黄等。充足日照有利于促进维生素D的吸收。3、适量蛋白质饮食。 可选用牛奶、鸡蛋、鱼、鸡、瘦肉、豆类及豆制品等。推荐每日蛋白质摄入量为 0.8~1.0 g/ kg 体质量。摄入蛋白质过多会造成钙的流失。4、多吃新鲜的水果和蔬菜。 如柳橙、芒果、奇异果、番茄、芥蓝、菜心等。维生素有利于钙的吸收和向骨骼中沉积。但是,大家要注意,菠菜和苋菜的草酸含量特别高,用水焯一到两分钟可减少草酸含量。5、避免高盐、高糖、高脂食物;戒烟限酒;避免大量喝咖啡、大量饮浓茶(每天大于5克茶叶)、碳酸饮料(可乐、雪碧)等,因为这些食物会加速骨钙流失。
Q1:影响血清甲状腺球蛋白的因素有哪些? 我们首先简单了解一下甲状腺球蛋白(Thyroglobulin,Tg)。甲状腺球蛋白是由甲状腺滤泡细胞产生的一种蛋白质。它被甲状腺用来产生甲状腺激素T3和T4。正常人甲状腺球蛋白的正常值是每毫升3至40毫微克。因此,血清甲状腺球蛋白水平是体内甲状腺组织存在的敏感指标。 那么甲状腺球蛋白只能由正常甲状腺产生吗?答案是否定的,肿瘤性甲状腺细胞(分化型甲状腺癌细胞)也能分泌甲状腺球蛋白,这是它具有重要临床意义的基础:当正常甲状腺组织完全切除后,体内血清甲状腺球蛋白的最重要来源就是甲状腺肿瘤组织。如果一个病人在所有的甲状腺被切除之后,甲状腺球蛋白水平仍在不断升高或维持一定水平,那么这个病人很可能有甲状腺癌复发或病灶持续存在。 另一种情况,值得我们注意。当Tg水平很低,甚至测不到,那么是否代表肿瘤完全清除了呢?这里我们要了解影响Tg的几个重要因素。残留甲状腺组织。残留腺体多Tg会增高,腺体少Tg会降低,但残留甲状腺对Tg水平的影响比较小。血清促甲状腺素(TSH)。TSH可以促进肿瘤细胞产生Tg,此时的Tg也称之为刺激性Tg;而当TSH受到抑制时,肿瘤细胞产生Tg也会下调,此时的Tg称之为抑制性Tg。甲状腺球蛋白抗体(TGAb)。当TGAb升高时,Tg的临床价值会受到很大影响,大多数情况下Tg水平非常低。病灶大小及分化程度。这方面的研究比较少,也有不少争议。一般来说,病灶小而局限,分泌Tg的量也少,病灶大或者远处转移灶,分泌Tg的量也会增加。病灶的分化程度对Tg水平是否相关,目前不清楚。检测方法。同样一个病人的血清,用化学发光法和放射免疫法测定Tg值是有差异的。此外,不同试剂以及实验室质控均可影响血清Tg的测定。总的来说,Tg水平低,并不能完全排除体内复发转移可能,还要考虑到以上多个因素影响,而且要结合甲状腺和颈部淋巴结超声、CT、PET、MR等检查结果。Q2:甲状腺球蛋白水平是否可作为碘131治疗的一个指征? 2015年,美国甲状腺学会更新了甲状腺癌诊治指南,用来指导临床实践。该指南认为,根据临床病理特征,甲状腺癌术后的病人可分为低危、中危、高危复发风险。大家注意,虽然Tg很重要,但是复发风险不是依据Tg水平。在定义复发风险的二十几个条目里,只有高危复发风险里有一条提到Tg:当它升高到足以怀疑有远处转移时。 因此,甲状腺癌术后是否要行碘131治疗,Tg是一个参考因素,但是它的影响因素太多了,很多专家也注意到这个问题。当然,不良病理因素与Tg升高是有一定关联,但这种关联不是鸡生蛋,蛋生鸡的问题,病理特征是与生俱来的,是决定患者命运的固定因子,而Tg在某种程度上说衍生于肿瘤细胞,同时具有可变性。因此,Tg不是重要的关键依据,而要看病人的临床病理特征来判断复发风险程度。当处于高危复发风险时,必须尽快行碘131治疗,当处于中危复发风险时,大多数情况下建议碘131治疗,当处于低危复发风险时,一般不建议碘131治疗。 在碘131治疗后,Tg是一个评估疗效以及预警复发转移的重要生化指标,这一临床价值是毋容置疑的。
Q1:分化型甲状腺癌的治疗方法有哪些? 甲状腺位于胸骨上方颈部前下方,通过分泌甲状腺激素(T3和T4)调节新陈代谢。甲状腺癌是甲状腺的恶性肿瘤。乳头状和滤泡癌是最常见的两种类型,被称为分化型甲状腺癌,因为它们处理碘的过程与正常甲状腺组织相似。手术是分化型甲状腺癌的最初治疗方法。大多数患者在手术完成后需要进行碘131治疗,之后是终身口服优甲乐。当涉及复发或持续病灶时,治疗手段的权重依次是:手术、放射性碘治疗、放疗、分子靶向药物治疗、促甲状腺素抑制治疗等。Q2:分化型甲状腺癌的复发率如何? 总体来说,分化型甲状腺癌的复发率较低,而且绝大多数通常发生在手术后3-5年内,称为早期复发。远期复发(大于5年)在临床上非常少见。复发的部位常位于颈部,包括原发肿瘤及淋巴结的复发。2015年美国甲状腺学会指南认为,低危患者的复发率通常低于5%,中危患者的复发率在5%至20%之间,而高危患者的复发率常常高于20%。Q3:监测复发的手段有哪些? 既然甲状腺癌在最初的治疗后有一定的复发率,那么早期发现并合理处理显得尤为关键。目前,在随访过程中,重要的一线监测方法包括颈部超声及细胞学检查,全身放射性碘扫描(SPECT/CT),以及血清甲状腺球蛋白及其抗体。此外,横断层面成像(CT、MR、PET/CT)在发现远处转移方面优势非常明显,能提供重要信息,可作为二线监测手段。关于这些监测方法的具体应用,将在以后章节阐明并讨论。
目前来说,这是一个充满巨大挑战和争议的话题。以下观点参考了国内外最新文献资料,仅供参考。Q1:甲状腺癌的病理类型有哪些? 根据NCCN(美国国立综合癌症网络,National Comprehensive Cancer Network)2021年发布的甲状腺癌临床实践指南第2版,甲状腺癌有六种病理类型:甲状腺乳头状癌(经典型及数个亚型),甲状腺滤泡癌,许特尔细胞癌(Hürthle细胞癌),低分化型甲状腺癌(5%),甲状腺未分化癌,甲状腺髓样癌。值得注意的是,前四种属于分化型甲状腺癌,细胞常常摄取碘,尤其是乳头状癌及滤泡癌,因此是术后131I治疗的普遍适应证。而后两种肿瘤类型不摄取碘,因而不是131I的应用范畴。因为甲状腺乳头状癌占到所有分化型甲状腺癌的95%,在临床上最为常见,所以下面以这种类型,从到底要不要做碘131治疗的角度来阐述。Q2:甲状腺乳头状癌病理报告的十二大关注热点基本信息。年龄是AJCC/TNM甲状腺癌分期的重要参数。年长者(年龄大于55岁)术后131I治疗生存获益更为显著。亚型。甲状腺乳头状癌有14个亚型。常见的高度侵袭性组织亚型包括高细胞型、柱状细胞型、鞋钉型等。如果病理报告提示有以上甲状腺乳头状癌亚型,治疗方案要更激进,手术后要尽早131I治疗。原发灶的大小。原发灶最大径超过4cm,建议术后131I治疗。但是,临床上这种情况(肿瘤>4cm)非常少见,多数病人的原发灶小于4cm,不可认为无需做131I治疗,此时要考虑到其他高风险复发的病理因素。原发灶的部位。如果是双侧甲状腺有恶性肿瘤,则行甲状腺全部切除。如果是单侧甲状腺恶性肿瘤,是否腺叶切除或全部切除依据病情而定。但是,如果患者计划术后做放射性碘治疗,则行甲状腺全切。原发灶的多灶性。多发病灶的患者复发率要高些,建议术后放射性碘治疗。原发灶的侵袭性。病理报告如果提示有腺外侵犯、血管侵犯、神经侵犯、周围器官组织侵犯,肿瘤复发风险明显增高,甲状腺全切之后的131I治疗可降低复发率。肿瘤切除边缘阳性。此特征提示残留癌灶或甲状腺外浸润。应当考虑131I治疗。原发灶的BRAF基因突变。阳性率为50-60%。存在BRAF基因突变是否需要行131I治疗,是一个具有争议性的话题。病理颈部淋巴结转移(pN1)。美国甲状腺学会认为,病理颈部淋巴结转移数量大于5个,最大径超过3cm,属于中-高危复发风险,建议术后131I治疗。近来有大量数据表明,淋巴结病灶的结外侵犯似乎增加患者复发风险,因此也是决定131I辅助治疗的重要因素。此外,微小淋巴结转移(转移灶最大径不超过0.2cm)是否要考虑131I治疗,需要更多数据来支撑。临床颈部淋巴结转移(cN1)。术前临床触诊及影像学手段(颈部超声、增强CT、PET/CT等)高度怀疑,且术后经过病理证实的颈部淋巴结转移,建议给予131I。复发性或持续性颈部淋巴结转移。甲状腺乳头状癌患者经历初始治疗(甲状腺全切+术后131I治疗),在随访期间发现可疑颈部淋巴结转移,再次手术(颈部淋巴结清扫)后病理证实为颈部淋巴结转移,是否要做第二次131I治疗,需要综合评估来决定。合并其他良性甲状腺疾病。例如慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本氏甲状腺炎),结节性甲状腺肿等。目前尚无研究资料表明,这些特点是131I治疗适应证的决定性因素。
Q1:我们为什么要关注甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移?当前,甲状腺癌发病率呈上升趋势,其中甲状腺乳头状癌最为常见。初诊时,甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移发生率20~50%,经手术病理证实后发生率可进一步上升至90%。颈部淋巴结转移会影响肿瘤预后,它是甲状腺乳头状癌患者复发率增高和生存率降低的关键因素。Q2:甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的关注热点有哪些?是否临床转移或病理转移。所谓临床转移是指在做手术前,临床手段(例如临床触诊,甲状腺超声,PET等)发现颈部淋巴结阳性,术后经过病理确诊的转移。研究发现,临床颈部淋巴结转移的复发率较高,因而治疗方式更为激进,一般是建议甲状腺全部切除,术后给予放射性碘辅助治疗,来降低复发率。病理转移是指术前临床手段未发现阳性淋巴结,但在术中送检的淋巴结中发现转移,这种转移多为微小转移(病灶最大径不超过0.2公分),复发风险相对来说比较低。区域。颈部淋巴结转移有一个明显特点,就是”步步为营“,大多数情况下,最先转移的区域是在患侧甲状腺周围,也就是颈部第六、七区,之后再转移至侧颈部区域。总体来说,中央区淋巴结转移(VI区、VII区)的预后(复发,生存率方面)要比侧颈部区域(I区至V区)好。是否突破包摸、结外侵犯、融合。结外侵犯说明肿瘤侵袭性明显增强,因此复发率明显增高。这种情况一般要术后放射性碘辅助治疗。转移灶最大径。淋巴结大小是影响碘131治疗效果的重要因素。临床上颈部转移性淋巴结首选手术治疗,如果患者拒绝手术,可选择碘131治疗,一般来说,碘131对于年纪轻、小于一公分、且吸收碘的颈部淋巴结转移灶的治疗效果比较好。数量。反映肿瘤负荷,包括手术医生切除颈部淋巴结送病检的数量,颈部淋巴结阳性的数量,还有阳性淋巴结数量占所有切除淋巴结数量之比。这些特点会影响肿瘤分期。此外,阳性淋巴结越多,远处转移风险越大。但是,颈部淋巴结转移数量越多,是否代表预后越差?目前还不清楚,很多学者正在进行这方面的探索研究。 BRAF V600E基因突变。颈部转移性淋巴结的BRAF基因突变是否影响患者预后,与转移特征是否存在联系,能否作为手术方式选择及术后辅助放射性碘治疗的依据?有待进一步研究。外科医生。毋容置疑,外科医生的理念及手术技巧会影响预后,因为决定是否颈部淋巴结清扫、清扫哪个区域、清扫多少淋巴结,都是取决于外科医生。例如,高水平外科医生不仅使得切除送检的颈部淋巴结阳性率高,还能避免喉返神经及甲状腺旁腺损伤等副作用发生。现在需要思考的一个问题是,如何评价外科医生的手术技巧,有没有标准化指标(例如,每年手术量,副作用发生率,是否遵循国内外指南,等等)。病理科医生。颈部淋巴结是否存在转移,有多少转移?最终是落到病理科医生手中,因此,病理科医生的差异也将会造成颈部淋巴结转移的偏倚,例如,在评估病灶是否有淋巴结包膜外侵犯方面,不同医院以及同一科室的不同病理科医生都有可能得出不同的结论。这是一个固有的、将有待减少的偏倚。仔细严谨的态度和标准化操作流程将会减少这种偏倚。